معلومات عمومی

سطح جلد محل نشو نما سپرفیتها مانند  staphylococcus epidermidis,  microsporum,  corynobacria و yeast  ها میباشد. تعداد این ارگانیزم ها در قسمت های مختلف بدن متفاوت بوده همچنان  سن شخص ، محل زندگی و اقلیم نیز بالای میکروبیل فلورا تاثیر دارد. بر علاوه باکتری های مفید بعضا باکتری های پتوجن نیز در بعضی نواحی بدن خصوصا نواحی التوایی  نیز رشد مینمایند که درصورت ایجاد انشقاق در اپیدرم میتوانند سبب ایجاد امراض باکتر یایی جلد گردند.

سیستم دفاعی خاص جلد و همچنان فکتورهای های محافظتی مانند سیبوم و اسید های شحمی آزاد رشد و تکثر فلورا را کنترول نموده و در حالت تعادل نگهمیدارد. در هوای گرم و مرطوب میکانیزم دفاعی جلد کاهش یافته و انشقاق خفیف جلد میتواند سبب پیودرما گردد. انتانات باکتریایی جلد میتواند ابتدایی ( پیو درما  در جلد ظاهرا سالم ایجاد میگردد ) و یا ثانوی (انتان ثانوی  امراض جلدی مانند scabies،  امراض فنگسی ، اکزیما و امراض دیگر ) باشد

شدت انتانات باکتریایی جلد به عوامل ذیل ارتباط دارد

۱. نوع و ویرولانس  باکتریا

۲. نسجی که مورد تهاجم قرار گرفته

۳. حالت معافیتی شخص مصاب

جلد در هنگام تولد معقم بوده ولی بزودی بعد از تولد توسط  کالو نیزایشن میکروبها از ناحیه سره توسط st. Aureus آغاز میگردد. بعدا کالونیزایشن به صورت آهستگی ادامه میابد.

میکروبیال فلورا جلد میتواند موقتی و یا دایمی باشد. ارگانیزم های که قابلیت انقسام و ادامه حیات را در جلد دارند تحت عنوان میکروبیال فلورا ی دایمی تصنیف بندی میگردند که در تمام سطح جلد قابل دریافت میباشند.

میکروبیال فلورا موقتی در اثر جابجا یی میکروب از قطرات غشای مخاطی و یا محیط بالای جلد بوجود میآید. میکروبهای فرصت طلب یا opportunistic ارگانیزم های غیر  پتوجن بوده که میتواند از جمله باکتری های موقتی و یا دایمی بوده و میتوانند نزد اشخاصی که نقص سیستم معافیتی دارند سبب ایجاد انتانات باکتر یال گردند.

انتانات استافیلوکوکس و استرپتوکوس دو ارگانیزم اند که  معمولا   سبب انتانات جلدی میگردند. استافیلوکوک آریوس سبب بوجود آمدن انتانات تهاجمی  و وابسته به  توکسین  میگردد. استافیلوکوکس اپیدرمایدس که همچنان کواگلاس منفی میباشد سبب ایجاد انتانات شفاخانه یی میگردد. در حدود ۲۰ فیصد اشخاص دارای کالونیزیشن استافیلوکوکس در مناخر انف و نواحی عجان  بشکل ناقل بوده و سبب فرانکلوز راجعه و انتانات قرحات  میگردند.

استفاده وسیع آنتی بیوتیک ها سبب معمول شدن  مقاومت استفیلوکوکس در مقابل متسلین  گردیده که چنین مریضان باید تجرید گردیده تا از انتقال آن به سایر اشخاص جلوگیری گردد. Vancomycin در چنین حالات استفاده گردیده ولی بازهم واقعات مقاوم در مقابل این آنتی بیوتیک گزارش داده شده است.

تقریبا ۹۰ اسباب انتانات استرپتوکوکل  streptococcal  pyogenis که به Beta hemolytic streptococcus ، group A تعلق دارد میباشد. Streptococcal viridans که متعلق به آلفا هیمولیتیک استرپتوکوکسی میباشد و همچنان استرپتوکول پنمونیا  از اعضا مهم استرپتوکوکسی میباشند که میتوانند سبب پیودرما گردند.

Subacute bacterial endocarditis  و Glomerulonephritis از جمله اختلاطات انتانات استرپتوکوکسی میباشند.

مردار دانه Impetigo

امپتیگو یک مرض ساری سطحی جلد میباشد که توسط Staph. Aureus  و یا Step. Pyogenus بوجود میآید.  در بعضی حالات هردو ارگانیزم مشکل ایجاد مرض میباشند. امپتیگو یک انتان معمول دوره طفولیت بوده ولی میتواند در هر سن و سال بوجود آید. مرض بیشتر در فصل بهار معمول میباشد.  واقعات امپتیگو در مناطق حاره بیشتر بوده فکتورهای مساعد کننده به امپتیگو شامل زندگی در محل های متکاثف و حفظ الصحه پایین میباشد.

امپتیگو میتواند بصورت ثانوی امراض جلدی را که قبلا موجود اند مانند scabies اتوپیک درماتیت،  peduclisis و Melaria اختلاط داده و سبب انتانات ثانوی گردد. امپتیگو بسیار ساری بوده چنانچه میتواند از یک ساحه جلد به ساحات دیگر و از یک شخص به اشخاص دیگری که فرد مصاب در تماس اند سرایت نماید.

لوحه کلینیکی

دوشکل کلینیکی امپتیگو وجود دارد.

1. Nonbullous Impetigo
2. Bullous Impetigo

Nonbullous Impetigo

این شکل امپتیگو بسیار معمول بوده و ۷۰ فیصد واقعات امپتیگو را تشکیل میده  مرض با ایجاد یک وزیکول که دارای سقف بسیار نازک میباشد شروع  میگردد که اکثرا در نواحی مکشوفه جلد ایجاد میگردد اندفاعات امپتیگو معمولا در وجه خصوصا در اطراف دهن وزینی ایجاد میگردد. وزیکول ها بزودی  پاره شده  وسبب ایجاد ارچق های طلایی رنگ و یا زرد عسل مانند honey colored crust میگردند. که بصورت تدریجی به  محیط وسعت کسب مینماید .

Bullous Impetigo

اندفاعات ابتدایی درین شکل مرض وزیکول کوچک است که به سرعت وسعت کسب نموده و ابله یا bullae را میسازد که نرم بوده و از سبب عمل توکسین epidermolytic استفیلوکوکس بالای حجرات کراتینوسیت در طبقه حبیبوی ایجاد میگردد در صورتیکه توکسین بصورت وسیع انتشار یابد سبب ایجاد SSSS و یا Staphylococcal scalded skin syndrome میگردد. ابله ها در شروع حاوی مایع شفاف بوده که بعدا تقیحی میگردند  معمولا بولها طی یک تا دو روز انشقاق نموده و سبب ایجاد ارچق های  زرد قهوه یی رنگ میگردند اندفاعات امپتیگو درین شکل بیشتر در جذع و اطراف ایجاد میگردند.

اختلاطات

درصورتیکه strain nephritigenic step.  عامل امپتیگو باشد میتواند به نفرایت حاد گردد که ۱۸ تا ۲۱ روز بعد از امپتیگو بوجود آید در حالیکه در صورت انتانات گلو ده روز بعد از انتان بوجود میآید. Scarlet fever , urticaria و erythema  multiformis  میتواند به تعقیب امپتیگو که عامل آن استرپتوکوکسی  باشد ایجاد گردد.

اختلاطات که بعد از staphylococcus  Impetigo ایجاد میگردد  شامل SSSS , Cellulitis,  lymphangitis و باکتریمیا باشد.

تشخیص تفریقی

امپتیگو باید از تبخال یا  herpes simplex  با موجودیت گروپ ویزیکولهای کوچک  در زمینه احمراری  و  Tinea cercinate که سیر بطی داشته و دارای تفلسات محیطی میباشد و همچنان  و تحری فنگسی در معاینه KOH  تفریق گردد.

تداوی

کریمها، لوشن های موضعی و صابون های  که حاوی chlorhexidine و povidon iodine  باشند در پاک نمودن ناحیه و جلوگیری از سرایت مرض  با سایر نواحی مفید میباشند.

آنتی بیوتیک های موضعی در اکثر واقعات موثر میباشند این آنتی بیوتیک ها شامل bacetracin, Gentamycin ، fusidic acid و Mupirocine  میباشد.

Amixucillin + cluvalinic acid  ۲۵mg/Kg/day  ۷ to 10 days

Cloxacellin 250 – 500mg/6h   ۷ -۱p days

در صورتیکه امپتیگو متکرر باشد باید کالونیزایشن  استفیلوکوکسی در مناخر انف ازبین برده شود که بدین منظور از Mupirocine cream استفاده گردیده و روز دوبار پنج روز هر ماه باید استفاده گردد.

فولیکولیت folliculitis

فولیکولیت عبارت از التهاب جلد است که محدود به دهنه فولیکول و یا کمی پاینتر از آن بوده و بدون ایجاد اسکار  یا ندبه التیام میابد.

اسباب:

عوامل مختلف میتواند سبب ایجاد فولیکولیت گردند که مهمترین آنها قرار ذیل اند:

۱. فولیکولیت انتانی :  انتانات مختلف مانند باکتریها (    St. Aureus ,  ) فنگسی ( Pityrosporum folliculitia)  , ارگانیزمهای گرام منفی(pseudomonas aerogenosa  ) میتوانند سبب فولیکولیت گردند.

۲. مواد کیمیاوی: oil folliculitis به تعقیب تماس وظیفوی  با روغن های معدنی و Tar folliculitis به تعقیب تماس با مشتقات Tar بشکل وظیفوی و یا درمانی میتواتد سبب فولیکولیت  گردند.

۳. دواها: استفاده از استروئید های موضعی تحت پوشش یا  occlusion

۴. فولیکولیت  فزیکی : واکس نمودن، نخ نمودن  مو ها ، و پانسمان های بسته یا occlusion  میتواند سبب چنین شکل فولیکولیت گردند

 لوحه کلینیکی:

اندفاعات بشکل پپول ها وی یا پستول های کوچک متعدد  تظاهر نموده که دردناک نمیباشند. پستول ها ها که توسط یک تار مو تثقب نموده و دارای یک هاله احمراری میباشد از تظاهرات Bukhart Impetigo میباشد  وقتی اندفاعات خشک گردیده ارچق زرد رنگ کوچک را تشکیل میدهد. فولیکولیت  بدون ایجاد ندبه شفایاب میگردد. نواحی منتخب عبارت از راس نواحی ریش و اطراف میباشد.

 تداوی

فکتورهای کیمیاوی و فزیکی که عامل  فولیکولیت میگردند  باید حدف گردد

Gentian violet

یک دوای موثر و ارزان برای تداوی فولیکولیت میباشد.

کریمهای آنتی بیوتیک موضعی مانند Gentamycin  و fusidic Acid میتواند موثر باشد.

در واقعات معند و متکرر باید به  کالونیزایشن مناخر انف و ناحیه عجان مشکوک گردیده و آنرا تداوی نمود.

با موجودیت آنتی بیوتیک های موضعی موثر اکثرا نیاز به تجویز انتیبیوتیکهای سیستمیک  نمیباشد.

صابون های آنتی باکتریا یی که دارای chlorhexidine   ، Triclosan و povidon  iodine اند مفید بوده سبب جلوگیری از رشد و کالونیزایشن باکتری های گرام مثبت و گرام منفی میگردند.

Ecthyma

اکتیما انتان تقیحی جلد است که توسط Staphylococcal و یا streptococcal  بوجود میآید. بعضا گفته میشود اکتیما شکل قرحوی امپتیگو میباشد که دارای ارچق ضخیم و ملتصق میباشد و طبقات عمیقتر جلد را مصاب میسازد اکتیما در شروع بشکل و وزیکول و یا پستول تبارز نموده که اکثرا در اطراف سفلی اطفال و یا کاهلان بوجود می آید اندفاعات به مرور زمان بزرگتر گردیده تا یک قرحه  یی را که ظاهر punch out میداشته باشد ایجاد کند. وقتی ارچق برداشته شود زمین قرحه احمراری و تقیحی میباشد اندفاعات اکتیما معمولا تعند نموده و با  ایجاد ندبه التیام میابد.

تداوی

ارچق باید برداشته شده و آنتی بیوتیک های موضعی مانند Mupirocine و یا fusidic Acid استعمال گردد.

آنتی بیوتیک سیستمیک مانند امپتیگو طوری باید انتخاب گردد که بالای استرپتوکوکسی و ستافیلوکوکس موثر بوده و تداوی باید تا سه هفته ادامه یابد.

دمل furuncle

فرانکل عبارت است از انتان حاد و تقیحی قسمت های عمیق فولیکول موی و انساج مجاور  ان بوده که staphylococcus Areus  پتوجن معمول آن میباشد. کاربنکل عبارت است از کتله از فرانکلها میباشد . فرانکل معمولا از سبب مصابیت یک فولیکول موی همراه با انساج مجاور آن بوده در حالیکه  مصابیت همزمان چندین فولیکول موی انساج مجاور آن سبب کاربنکل میگردد.

لوحه کلینیکی:

اندفاعات معمولا دردناک بوده پپول های سخت و احمراری  که بزودی به نودول تبدیل میگردد مشخصه آن میباشد. که بعدا تقرح نمودن و سبب discharge یا ترشح قیح سبز زرد رنگ میگردد. نواحی منتخبه مرض وجه ،عنق،  نواحی الیوی ، نواحی ابطی بوده ولی در هر قسمت بدن میتواند ایجاد گردد.

فرانکل و کاربنکل قبل از ایجاد تقرح باید فشار داده نشود زیرا سبب انتشار انتان به انساج عمیقا گردیده و میتواند به Spticemia,  Cavernous Sinus thrombosis و Osteomyelitis  اختلاط دهد.

موجودیت تعداد زیادی از دمل ها که کنار هم قرار دارند سبب کاربنکل میگردد و بیشتر نزد افرادی که امراض دیگری چون سوءتغذی، شکر ، تداوی دوامدار با استروییدها و امراض عمومی ضعیف کننده بوجود می‌آید. کاربنکل به شکل کتله سرخی سخت دردناک دیده شده که بعدا تقرح نموده و از چندین دهنه فولیکول قیح تراوش نموده و اعراض ضمیموی مانند تب و کسالت موجود میباشد.

تداوی

تطبیقات راطب گرم میتواند سبب کاهش درد گردیده و همچنان برای تحدید localization  قیح کمک  کننده باشد. در صورتیکه فرانکل بزرگ بوده و تموج داشته باشد باید شق شده و دریناژ صورت گیرد. کاربنکل معمولا به تداوی جراحی نیاز داشته  و فکتورهای مساعد   کننده  ان باید شناسایی و تداوی گردد.

آنتی بیوتیکهای موضعی قادر به نفوذ به طبقات عمیق درم نبوده و موثر نمیباشد.

انتیبیوتیکهای سیستمیک برای تداوی کاربنکل مفید بوده اما موثریت آنتی بیوتیک های مانند Erythromycin و Doxycyclin نسبت به ایجاد مقاومت استفیلوکوکس به آنها کاهش یافته است.  Flucloxacellin  در اکثر واقعات موثر میباشد و در صورت واقعات معند میتوان از Cyprofloxacin استفاده نمود.

در صورت انتانات استافیلوکوک مقاوم در مقابل metecillin  از vancomycin 1 -2 g بصورت انفیوژن بطی وریدی باید تطبیق گردد.

Sycosis barbae

سایکوزیس عبارت از انتانات تقیحی مزمن و یا تحت الحاد فولیکول موی میباشد که تمام عمق فولیکول موی را مصاب سازد. اکثرآ در طبقه دکور و درسن جوانی بوجود آمده و اکثرا نواحی ریش بروت و اطراف بینی را مصاب میسازد. اکثر مریضان  دارای جلد چرب  بوده و همچنان مصاب ،Seborrheic Dermatitis و Blepheritis  می باشند.

لوحه کلینیکی

اندفاعات اصلی عبارت از یک پپول و یا پستول سرخ فولیکولر میباشد که در اطراف فولیکول موی قرار داشته ولی بعضا کنار هم بوده و باهم یکجا شده و plaque را میسازند که منظره انجیر رسید ripe fig را میداشته باشد که حاوی تعداد زیادی از پستول ها میباشد. پستول ها بعد از تراشیدن ریش پاره شده و سبب ایجاد لکه های احمراری میگردد که بعدا اندفاعات پستول جدید بالای آن ایجاد میگردد مرض سیر مزمن داشته و دارای  هجماتی میباشد  که دارای دوام متغیر بوده و با وقفه های غیر منظم بوجود میایند.

تداوی

در حالت تحت الحاد تداوی آسان بوده و  با استفاده از آنتی بیوتیکهای موضعی و سیستمیک انجام میابد. در صورتیکه سواب بینی نشاندهنده کالونیزایشن استفیلوکوکس اریوس باشد آنتی بیوتیک موضعی مانند Mupirocine در هر ماه پنج روز، روزانه سه بار به مدت چندین ماه استفاده گردد.

انتانات مزمن با توصیه آنتی بیوتیک به تنهایی جواب نداده و باید از combination آنتی بیوتیک همراه با استروئید استفاده گردیده و تداوی به مدت طولانی ادمه یابد.

Erysipelas

اریسیپلاز انتان طبقه درم و طبقه علوی انساج تحت الجلدی بودی که توسط streptococcal pyogenisis  و یا نادرا Staphylococcus Areus  بوجود میآید سلولیت انتان باکتریل انساج رخوه تحت الجلدی میباشد هردو مرض میتواند با هم موجود بوده و موجودیت همزمان آنها بیشتر از موجودیت هریک از آنها به تنهایی میباشد

لوحه کلینیکی

سلولیت

با موجودیت اندفاعات احمراری اذیمایی دردناک و گرم که اطراف زخمها  و قرحات ایجاد گردیده و انتشار مینماید مشخص میگردد.  کنار اندفاعات بصورت واضح مشخص نبوده و میتواند با تب ، ضخامه عقدات لمفاوی ناحیوی همراه باشد. سلولیت از اریسیپلاز با مصابیت طبقات عمیق تحت الجلدی و عدم موجودیت سرحد واضح تفریق میگردد.

سلولیت میتواند در وجه بعد از انتان سینوسیت ، Otitis ، کشیدن دندان و جراحات ایجاد گردد نزد مریضانی که نقص سیستم معافیتی دارند سلولیت میتواند به gangrene ، Ecthyma gangrenosum  تحول نماید  اختلاط دیگر سلولیت شامل Faceitis، Myositis , Subcutaneous abscess , Septicemia و Streptococcal Nephritis میباشد.

معاینات لابراتواری برای تشخیص این دو مرض مهم نبوده و لی در صورتیکه شخص immunocompromise  باشد تحری نمودن پتوجن اصلی در معاینه مشکل بوده اگر چه تزریق سیروم سلاین در سرحد پیشرونده اندفاع و اسپریشن دوباره و معاینات باکتریولوژیک با موفقیت  صورت گرفته است. کشت خون میتواند برای دریافت  پتوجن  عامل مرض بسیار موثر میباشد.   MRI نشان‌دهنده مصابیت انساج رشوه میباشد.

Erysipelas

شروع آن بصورت آنی با تب، لرزه و خستگی بوده  که سبب ایجاد یک پلک اذیمایی و دردناک که دارای حدود قاطع میباشد مشخص میگردد. کارهایی پلک معمولا برجسته بوده سطح جلد جلادار بوده که بعدا بردی آن وزیکول و بول ایجاد میگردد. نواحی منتخبه و جه و اطراف سفلی میباشد. همچنان سبب ایجاد Lymphangitis و lymphadenopathy  گردد. واقعات متکرر سبب صدمه به اوعیه لمفاوی گردیده و مرض طی یک تا سه هفته با ایجاد مکول های تصبغی و تفلسی شفایاب  میگردد.

اختلاطات

سپتیسیمی

میتاستاتیک آبسه

گلکمیرولو نفرایت و اندوکاردیت

لمفودیما در واقعات متکرر

تداوی

بلند نگهداشتن طرف و استفاده از کاماس های سرد میتواند موثر باشد

آنتی بیوتیک سیستمیک لازم است

زرق واحد پنیسیلین پروتئین میتواند سبب بهبود مرض گردد.

ولی پنیسیلین باید برای ده تا ۲۹ روز ادامه یابد.

در صورتیکه طی یک روز موثریت پنیسیلین محسوس نباشد به مقاومت استفیلوکوکس مقابل پنسلین باید مشکوک گردیده و به فلوکلکزاسیلین جایگزین گردد.

آنتی بیوتیک های گروپ مکرولید مانند اریترومایسن  وازترومایسین  در واقعات حساسیت به پنیسیلین باید استفاده گردد.

در واقعات معند پنسلین V  ۵  تا ۷ روز