معلومات عمومی
اکزیما از کلمه یونانی ek´zĕ گرفته شده که به مفهوم جوشیدن به بیرون یاout boilling میباشد که اشاره به وزیکولهای کوچک یا bubble مراحل ابتدایی اکزیمای حاد میباشد معادل این کلمه در زبان دری بخار میباشد و طوری که میدانیم بخار هم به عین مفهوم میباشد که از سبب جوشیدن آب بلند میگردد ولی بخار به زبان عامیانه به هر گونه افت خارش دار جلدی اطلاق میگردد.
اکثرا کلمات اکزیما و Dermatitis بصورت مترادف استعمال میگردد ولی اصطلاح درمتیت به هرگونه التهابات جلدی استعمال شده و دارای یک مفهوم وسیع میباشد. و اکزیمای یکی از اشکال محدود درمتیت میباشد.
تصنیف
اکزیما به اشکال و انواع مختلف تصنیف و نامگذاری گردیده اند در بعضی انواع اکزیما نظر به شکل نامگذاری شده اند مثلا Discoid eczema Hyperkeratotic eczema، در نوع دیگر محل مصاب مد نظر گرفته شده مثلا hand eczema, flexural eczema در حالیکه در بعضی دیگر فکتور که عامل مرض سبب نامگذاری و تصنیف اکزیما گردیدده است مثلا seborrheic eczema ، infective eczema وغیره.
اکزیما یک شکل حساسیت جلدی است که با التهاب جلد تواّم بوده و منبهات مختلف میتواند با میکانیزم متفاوت سبب چنین عکس العملها گردند. سبب اکزیما در بسیاری حالات مشکل است تا دانسته شود همچنان بعضی از انواع اکزیما میتواند بالای اشکال دیگر اکزیما علاوه گردد مثلا اکزیمای تماسی تخریشی که بیشتر نزد مصابین اتوپیک درماتیت بیشتر دیده میشود.
اکزیما میتواند عوامل مختلف داشته و بخاطر سهولت در تشخیص اکزیما ها به دو گروپ عمده تقسیم میکنند؛ اکزیمای داخل المنشه و اکزیمای خارج المنشه .
اکزیمای داخل المنشه یا Endogenous eczema
عبارت از شکل اکزیما است منشه اصلی مشکلات مربوط به خود جلد بوده ولی عوامل محیطی میتوانند بصورت فکتور های تشدید کننده انها عمل نموده و شامل :
- Atopic dermatitis
- Seborrhoeic dermatitis
- Nummular Dermatitis
- Pityriasis Alba
- Lichen simplex chronicus
اکزیمای خارج المنشه Exogenous eczema
اکزیما خارج المنشه اکزیمای است که به فکتور های خارجی مربوط بوده و شامل اکزیما های ذیل میباشد:
- Allergic contact dermatitis
- Irritant contact dermatitis
- Phototoxic Dermatitis
- Photoallergic Dermatitis
لوحه کلینیکی
اکزیما نظر به شکل کلینیکی و سیر ان به سه شکل تقسیم میگردد.
اکزیمای حاد
عبارت از شکل اکزیمایی است که دارای تبارزات زیر باشد:
- پپولهای احمراری در یک زمینه احمراری با حدود نا مشخص
- وزیکولهای های کوچک و گاهی بولها
- آبزدن و ارچق
اکزیمای تحت الحاد Subacute Eczema
- درین مرحله آب زدن ازبین رفته احمرار کاهش میابد.
- ارچق موجود نبوده ولی تفلسات موجود میباشد.
اکزیمای مزمن chronic Eczema
- درین مرحله جلد ضخیم و صباغی گردیده و و خطوط جلد برجسته میگردد که این حالت را بنام lichenification نیز یاد میکنند.
- موجودیت fisure
- موجودیت تفلسات
درمتیت تماسی Contact Dermatitis
عبارت ازشکلی از درمتیت میباشد که در اثر تماس جلد با مواد و عکس العمل فرط حساسیت و یا تخریش جلد بوجود می آید.
درماتیت تماسی بصورت عموم به دو گروپ تقسیم میگردد درمتیت تماسی آلرژیک Allergic contact dermatitis و درمتیت تماسی تخریشی Irritant contact dermatitis میباشد.
بعضا این دو حالت کامل مجزا بوده و یک شخص مصاب یکی از آنها باشد در حالیکه در حالات دیگر مریض مصاب یک شکل بوده و جلد انرا مساعد به نوع دیگر آن میگرداند مثلا allergic contact dermatitis به مواد کیمیایی دستکش میتواند جلد را مساعد به ایجاد درماتیت تخریشی تماسی irritant contact dermatitis گرداند. همچنان در بعضی حالات یک ماده میتواند هم سبب درماتیت تماسی آلرژیک و هم تخریشی گردد مثلا خوشبو کننده ها fragrance موجود در صابون سبب درماتیت تماسی آلرژیک و مواد کف کننده یا detergent آن سبب درماتیت تخریشی میگردد. موادی که بصورت شایع سبب allergic contact dermatitis میگردند شامل نبات poison ivy ، آنتی بیوتیک ها مانند neomycin, خوشبو کننده ها Fragrance, مواد preservative و مواد آرایشی رنگ مو باشد.
مواد مخرش شایع شامل آب، صابون ، سایر مواد شوینده دستها و مواد شوینده صنعتی باشد.
درمتیت تماسی تخریشی یا Irritant contact dermatitis
معلومات عمومی
یکی از اشکال شایع درمتیت های تماسی میباشد و گفته میشود که بیشتر از ۸۰ فیصد درمتیت های شغلی را تشکل میدهد وظایفی که تماس متکرر شخص را با آب و مواد شوینده ایجاب می نمایند مانند کارکنان صحی و آشپزها بیشتر مصاب به درمتیت تخریشی تماسی میگردند.
پتوفزیولوژی
درمتیت تماسی تخریشی عکس العمل غیر معافیتی در مقابل مواد کیمیایی و عوامل فیزیکی مانند اصطکاک میباشد که سبب تشوش در سد نارمل جلدی normal epidermal barrier میگردند. مخرشات قوی شامل اسید ها و قلویات بوده در حالیکه مخرشات ضعف مانند صابون و سایر مواد شوینده میباشد.
تخریش جلد سبب صدمه به طبقه اپیدرم جلد گردیده و زمینه نفوذ مخرشات را به طبقات عمیق مساعد ساخته و سبب آسیب بیشتر به جلد و ایجاد التهاب میگردند.
هر عاملی که سد محافظوی جلد را مختل سازد مانند درمتیت اتوپیک، خشکی جلد ، Asteatotic Dermatitis برای ایجاد Irritant contact dermatitis فکتور خطر تلقی میگردد.
لوحه کلینیکی
تاریخچه
درمتیت تماسی تخریشی بصورت وصفی هفته ها بعد از تماس با مخرشات ضعیف مانند صابون دست شویی بوجود میآید در حالیکه مخرشات قوی مانند Bleach میتواند بصورت آنی سبب این شکل درمتیت گردد. درمتیت تماسی تخریشی میتواند نزد هر شخص ایجاد گردیده و مترافق با خارش سوزش و درد باشد.
معاینه فزیکی
معمولا دراری حدود قاطع و سطح جلا دار بوده ولی میتواند احمرار، اذیما و تفلسات موجود باشد. در شروع عکس العمل تخریشی محدود به محل تماس بوده ولی بعدا میتواند در ساحات بعیده نیز انتشار نماید. نواحی منتخبه آن دستها ، ساعد ،اجفان و وجه میباشد.
معاینات لابراتواری
معاینات لابراتواری معمولا تشخیص کننده نبوده بیوپسی بخاطر رد نمودن سایر امراض غیر اکزیمایی مانند Psoriasis صورت گرفته و معاینه KOH بخاطر رد نمودن امراض فنگسی در واقعات مشکوک میتواند استفاده گردد.
تداوی :
هدف از تداوی درمتیت تماسی تخریشی دو چیز است
۱. ایجاد مانعه : از رسیدن مواد مخرش به جلد ممانعت صورت گیرد.
۲. التیام : برگشتاندن وظیفه مانعوی جلد
برای ایجاد مانعه بین مواد مخرش و جلد از دستکش های Venyle استفاده میگردد.
بخاطر بهتر شدن و التیام حالت باید بیشتر از کریمهای مرطوب کننده استفاده گردد و در صورت تماس متکرر با آب و صابون بعد از هر بار تماس باید از کریم مرطوب کننده استفاده گردد.
در صورت موجودیت کفیدگی از Super glue استفاده شده برای رفع خارش میتوان از آنتی هستامنیک ها استفاده کرد. در حالاتیکه التهاب شدید باشد از کورتیکو سترویید های موضعی و در حالاتیکه انتانات ثانوی مداخله نموده باشد از انتی بیوتیک استفاده گردد.
درمتیت تماسی الرژیک Allregic contact dermatitis
یکی از اشکال درمتیت های تماسی است که در اثر تماس با مواد الرژن و ایجاد فرط حساسیت مقابل آنها بوجود میآید. در ایالات متحده آمریکا معمولترین عامل ان Poison Ivy بوده سایر عوامل که سبب این شکل حساسیت میگردند قرار ذیل میباشد:
- فلزات Metlas ( نکل، کوبالت و کرومات )
- خوشبو کننده ها ( balsam of Peru, fragrance mix)
- مواد نگهدارنده Preservative
- آنتی بیوتیک های موضعی ( neomycin و bacetracin)
پتوفزیولوژی
درمتیت تماسی الرژیک یک عکس العمل فرط حساسیت موخر delayed hypersensitivity reaction و یا عکس العمل معافیتی حجروی میباشد که برای ایجاد آن دو مرحله نیاز است
۱. Induction (sensitization) phase
که قریبا ۱۰ تا چهارده روز را در برگرفته درین مدت مواد آلرژن در اپیدرم نفود نموده و توسط حجرات لانگرهانس و یا مکروفاژ ها به حجرات T Cell در عقدات لمفاوی تقدیم گردیده و حجرات لمفوسیت در مقابل آن حساس میگردند.
۲. Elicitation phase
بعد از مرحله اول لمفوسیت های حساس در مقابل الرژن خاص در دوران و جلد موجود بوده در صورت تماس دوباره با آنتی جن سبب تولید و آزادسازی سایتوکین ها و التهاب ایجاد میگردد.
لوحه کلینیکی
تظاهرات مرض معمولا طی چند ساعت تا روز بعد از معروض شدن به آلرژن ایجاد گردیده و بعد از برطرف شدن آلرژن عکس العمل فرط حساسیت ۲ تا شش هفته دوام مینماید.
تاریخچه
مریضان معمولا از خارش شدید و اندفاع جلدی در ناحیه تماس با آلرژن شاکی میباشند.
در معاینه فیزیکی
در مرحله حاد معمولا پپولها و وزیکولها در زمین احمراری دیده شده و در مراحل مزمن بشکل پلک های خشک که حاوی شیار fissure, lichenification و تفلسات میباشد دیده میشوند.
درمتیت تماسی الرژیک معمولا در ساحه تماس با الرژن ایحاد میگردد.
درماتیت اتوپیک Atopic dermatitis
عبارت از یکی از امراض التهابی شایع جلدی میباشد که ۱۰ الی ۲۰ فیصد اطفال و ۲ الی ۱۰ فیصد کاهلان را مصاب میسازد. اکزیمایست که با خارش شدید ،مزمن بودن و عود دوباره همراه میباشد.
معمولا سبب تشوشات خواب گردیده و روابط مریض با اطرافیان، تغذیه و تدریس او را مختل میسازد. در دوره نوزادی یا دوره های مقدم طفولیت آغاز گردیده بیشتر از ۵۰ واقعات در سال اول حیات و ۸۵ فیصد قبل از پنج سالگی آغاز میگردد.
اکثرا با امراض دیگر اتوپی مانند asthma و hay fever همراه میباشد.
اتوپیک به موجودیت آنتی بادی IgE مخصوص آلرژن همراه بوده که در ۸۰ فیصد واقعات قابل دریافت میباشد.
نزد اطفالی که در دوره نوزادی کمتر به انتانات معروض میگردند وقوعات آن بیشتر میباشد.
در ایجاد اتوپیک درمتیت؛ مستعد بودن ارثی به مرض و موجودیت فاکتور های تشدید کننده محیطی ( تخریش ،حساسیت جلدی و کالونیزیشن باکتری ها) رول پتوجنیک دارند.
اندفاعات اکزیمای خارش دار که اکثرا تخریش گردیده موجود بوده و از نظر سیر به اشکال ذیل دیده میشوند.
اکزیمای حاد Acute eczema : که مترافق با پتچ ها و پلک های اذیمایی، احمراری که مترافق با وزیکولیشن، اندفاعات پپولو وزیکولر ، آب زدن و ارچق بوده و دارای خارش شدید میباشد.
اکزیمای تحت الحاد Subacute eczema: پلک های احمراری که مترافق با تفلسات بوده و خارش به حد متوسط موجود میباشد.
اکزیمای مزمن chronic eczema: پلک های ضخیم، همراه با lichenification و متبارز شدن خطوط جلدی و تفلسات دیده میشود.
تصنیف
اتوپیک درماتیت از نظر کلینیکی به اشکال؛ شیر خوارگی، طفولیت، و کهولت تصنیف گردیده که قرار ذیل میباشد:
دوره شیر خوارگی infantile Atopic dermatitis:
که بعد از هفته ششم از وجه شروع گردیده و بعد از اینکه طفل به چارغوک کردن شروع میکند در نواحی باسطه اطراف بوجود میآید معمولا اندفاعات شکل حاد بوده و با احمرار ، آب زدن و ارچق همراه میباشند. نواحی قنداق و اکثرا مصاب مرض نمیگردد. و تا دو سالگی ادامه میابد.
اتوپیک درمتیت و دوره طفولیت Childhood Atopic dermatitis:
از سن دوسالگی شروع تا ۱۲ سالگی ادامه میابد . بشکل پلک های مزمن lichenifide و تحت الحاد دیده میشود و بیشتر در نواحی قابضه مانند anticubiteal fossa یا قدام آرنج و poplitial fossa یا خلف زانو ، مچ دست، ساق ، دست، پا و عنق دیده میشود معمولا با خشکی منتشر جلد همراه است بیشتر از ۵۰ فیصد اطفال تا ۱۲ سالگی بهبود میابد.
اتوپیک درمتیت کهولت Adult atopic dermatitis:
که بعد از سن ۱۲ سالگی دیده شده توضع آن مانند توضع اتوپیک درماتیت دوره طفولیت بوده و یا هم در نواحی خاص جلد مانند دست ها( hand dermatitis ) و اجفان ( eyelid dermatitis ) توضع میداشته باشند.اندفاعات ام مزمن بوده بشکل lichenifide دیده میشوند. اندفاعات پپولو مزمن میتواند در اثر مالش و خارش مزمن ایجاد گردد.
تشخیص
برای تشخیص اتوپیک در متیت از تظاهرات اساسی، مهم ، مترافق و عوامل تشدید کننده آن در نظر باشد.
تظاهرات اساسی یا essential features :
که باید در تمام مریضان بوده و در صورت موجودیت همه آنها تشخیص اتوپیک درمتیت وضع میگردد.
خارش pruritus: خارش و مالش جلد سبب تخریش گردیده و میتواند اندفاعات جلدی را ایجاد کند ( itch which erupt the ) خارش شبانه شدید شده و با فاکتور های خارجی مانند مخرشات، تعرق، لباس درشت و اضطراب تشدید میابد.
مورفولوژی توضع وصفی اکزیماتوز typical eczematous morphology: که مربوط به سن بوده
- نزد اطفال شیر خوار نواحی وجه و باسطه
- در دوره طفولیت نواحی قابضه
- در کاهلان نواحی قابضه ویا دست ها.
Chronicity: معمولا اتوپیک درمتیت سیر مزمن داشته و نکس کننده است.
تظاهرات مهم important features
این تظاهرات نزد اکثر مریضان دیده شده برای تشخیص کمک کننده میباشند.
- معمولا در دوره نوزادی ویا دوره‌ای مقدم طفولیت آغاز میگردد.
- تاریخچه فامیلی و یا شخصی اتوپیک نزد شان موجود میباشد.
- خشکی جلدXerosis : جلد خشک همراه با تفلسات کوچک بدون موجودیت التهاب واضح در تمام جلد دیده میشود
خشکی جلد معمولا سبب خارش میگردد.
تظاهرات مترافق associated features
اینها اکثرا برای تشخیص اتوپیک درمتیت کمک کننده بوده ولی برای اتوپیک درمتیت وصفی نمیباشد.
درجلد شامل keratosis pelaris, Pityriasis Alba و برجسته شدن خطوط دست و پا و اکتیوزس ولگاریس Lichenification, prurigo
در چشم recurrent conjunctivitis ، subcapsular cataract
تغیرات تصبغی در اطراف چشم موجودیت peri oral و periauricular dermatiti
فاکتور های تشدید کننده
اقلیم : هوای بسیار سرد و گرم و کاهش رطوبتمیتواند سبب تشدید مرض گردد
مخرشات: لباس پشمی و درست ،تعرق ،مواد شوینده، انتانات جلدی استفیلوکوکس
آلرژن های هوایی: house dust mites, پولن گلها
آلرژی های غذایی : در تعداد کمی از افراد آلرژی های غذایی سبب حساسیت میگردد (۱۰ تا ۲۰ فیصد)
غدا های که بیشتر مسول پنداشته میشود بالترتیب عبارتند از تخم مرغ، شیر گاو، چهار معز و ممپلی میباشد.
دریافت آلرژی غذایی در معاینه prick test به حساسیت عذایی دلالت نمیکند.
استیاتوتیک درماتیت
اکزیمایی است که در نواحی جلد خشک میباشد در فصل زمستان و اقلیم خشک نزد اشخاص مسن ایجاد میگردد.
نواحی مصاب اکزیمای منظره جهیل خشک شده را داشته و جلد خشک مصاب شقوق سطحی میگردد.
همراه با خارش سوزش میباشد.
بیشتر در نواحی ساق پا، ساعد، نواحی flanks و خلفی ابطی دیده شده و میتواند بصورت وسیع گسترش یافته ولی وجه ،کف دست و پا را مصاب نمیسازددر واقعات گسترده باید احتمال لمفوما مد نظر باشد.
تداوی
دفعات استحمام باید کاهش یافته همچنان از صابون کمتر استفاده گردد.استفاده از کریمهای مرطوب کننده باید به دفعات بیشتر صورت گرفته و بزودی بعد از استحمام استفاده شود در واقعات معند از استروئید های موضعی با قدرت متوسط floucinolone و Triamcinolone باید استفاده گردد.
استازس درمتیت stasis dermatitis
درمتیت خارشدار که با تفلسات، ارچق و گاهی آب زدن همراه بوده که قدام ساق پا و مخصوصا نزدیک ملیول انسی را مصاب میسازد. مریضان معمولا از اذیمای طرف شاکی بوده و شاید هم از ترومبوز اوعیه عمیق و یا سلولیت متکرر شاکی باشند.
اکثر با سایر عامل فرط فشار وریدی مترافق میباشد و یکی از جمله اسباب autosensetization میباشد.
تداوی : باید از درمتیت تماسی با آلرژن ها رد گردد مانند مینماییم
