عکس العمل های فرط حساسیت دوایی

Drug reactions

عکس العمل های فرط حساسیت دوایی میتوانند  به طرق مختلف تصنیف گردند یکی از طریق های موثر   جدا نمودن عکس العمل های دوایی قابل پیشبینی (predictable ) که در اشخاص نارمل بوجود میآید از عکس العمل های غیر قابل پیش‌بینی (Unpredictable) که در اشخاص مستعد بوجود میآید میباشد.

عکس العمل های دوایی قابل پیش‌بینی  predictable :

• Overdose هم از سبب محاسبه نادرست دوز دوا و یا هم تشوش در متابولیسم دوا ایجاد میگردد .
• Side effect عوارض جانبی مثلا خواب آلودگی که با آنتی هستامنیک ها بوجود میآید

تاثیرات غیر مستقیم indirect effect

• مثلا کاهش فلورای نارمل که با توصیه آنتی بیوتیک ایجاد میگردد.
• عکس العمل دوایی از سبب تغیرات در متابولیسم دوا خصوصا تشوشات در cytochrome P450

عکس العمل های دوایی غیر قابل پیش‌بینی unpredictable

• عدم تحمل دوا intolerance : عوارض جانبی دوا با دوز پایین دوا ایجاد میگردد.
• عکس العمل های فرط حساسیت دوایی drug hypersensitivity  که میتواند شامل عکس العمل های معافیتی در مقابل دوا بوده و شخص باید قبلا به دوا معروض شده باشد.
• عکس العمل های شبه آلرژی pseudoallergic reaction از سبب فعال شدن غیر معافیتی Mast cells ها ایجاد میگردد.

Idiosyncratic reaction

• یک عکس العمل غیر تشریح شده که به مکانیزم عمل دوا ارتباط نداشته و بدون مکانیزم ایمیونولوژیک شناخته شده و یا محتمل ایجاد می گردد.

وقوعات

اگر چه درین مبحث به عکس العمل های جلدی دوا پرداخته میشود اما در هر عکس العمل دوایی باید ماووفیت احشای داخلی هم مد نظر باشد.

اکثر حساسیت های دوایی با تظاهرات جلدی ایجاد میگردد.  از همین سبب مصابیت جلد میتواند بحیث  یک هشدار برای عکس العمل های شدید دوایی و تهدید کننده حیات عمل کند.

حد اقل ۲۹ فیصد اشخاصی که ۱۰ روز و یا بیشتر از آن بستر شده اند نشاندهنده عکس المعل های متفاوت دوایی میباشند.

فکتور های خطر برای عکس العمل های دوایی شامل

۱. فاکتورهایی های خطر مربوط به مریض( سن، جنس، میتابولیزم استعداد اتوپیک  و حالت ایمیونولوژیک )

۲. آنچه مربوط به دوا میشود( دوز دوا ، طریق تطبیق،  تعداد دوا هاییکه تطبیق میگردد و میتابولیزم دوا)

۳. جنتیک یا ارثیت genetic هر شخص دارای انزایم های  بالخاصه خویش بوده که میتواند در عکس العمل های دوایی تاثیر گذار می باشد.

شایعترین عکس العمل دوایی عکس العمل

maculopapular exanthematous  40%

urticarial 9%

, angioedima  37% ,

fixed drug reaction  6%

Erythema multiformis، Toxic epidermal necrolysis 5%

سایر اشکال غیر معمولا حساسیت دوایی مسئول ۰ الی ۳ فیصد حساسیت های دوایی میباشند.

پتوجنیزس

در بعضی حالات عکس العمل های دوایی میتواند عکس العمل معافیتی بوده در حالیکه در اکثر واقعات میکانیزم ایجاد عکس العمل های دوایی نا معلوم میباشد.

عکس العمل های حساسیتی میتواند به میکانیزم های زیر بوجود آید:

Type l ( urticaria , angioedima, anaphylaxis

Type ll( thrombocytopenic purpura)

Type lll  ( leuckoclstic vasculature,  serum sickness)

Type VI ( allergic contact dermatitis, exanthim , photiallergic reactions)

میکانیزم حساسیت های شایع دوایی مانند Maculopapula و اکزانتیم exanthema نا معلوم بوده و اینکه چرا fixed drug reaction هر بار در عین محل بوجود میآید نا معلوم میباشد با وجود اینکه بعضی تیوری ها در موجودیت حجرات  T cell  حساس را در ساحه برای ذیدخل میدانند.

میکانیزم عکس العمل های شبه آلرژی pseudo allergic نا معلوم میباشد ( contrast media, analgesics,  anaesthetic  )

لوحه کلینیکی

دو نکته مهم وجود دارد همیشه در هنگام رسیدگی به حساسیت دوایی باید مد نظر باشند:

۱. هر دوا میتواند سبب عکس العمل دوایی گردد از نظر کلینیکی داکتر باید بداند کدام دوا بیشتر سبب عکس العمل دوایی متختص میشود.

۲. ۸۰ فیصد عکس العمل های حساسیت های دوایی از سبب آنتی بیوتیک های گروه بیتا لاکتوم، آسپرین،  سلفامید ها و ادویه ضد التهابی غیر استروئیدی ایجاد میگردد.

تاریخچه

تاریخچه یکی از ابزار مهم در تشخیص عکس العمل های دوایی بوده هر اکزانتیم که نزد مریضان ایجاد میگردد احتمال اکزانتیم دوایی نزد شان گذاشته شود  دوا های اخذ شده  بصورت کامل لست شوند همچنان دوا های که بدون نسخه قابل دریا فت اند( ملینات، خواب آور ها، دوا های یونانی ) باید یادداشت شوند. پرسیده شود که آیا قبلا چنین دوا استفاده شده یا خیر. زمان استفاده دوا باید پرسیده شود دوا های در صورتیکه یک دوا  برای بار  اول گرفته شوند نمیتوانند سبب عکس العمل های دوایی الرژیک گردند. معروض شدن دوباره ، عکس العمل های cross reaction و عکس العمل های شبه الرژیک بزودی بوجود میآیند. و میتوانند به anaphylaxis بیانجامند که باید متوجه بود.

اعراض ضمیموی مانند تب لرزه، اسهال و درد مفاصل باید پرسیده شود.

آیا در فامیل مریض عکس العمل های دوایی قبلا موجود بوده یا خیر

طرق استفاده دوا باید پرسیده شود شیوع  حساسیت های دوایی بالترتیب  قرار ذیل اند موضعی> فمی> عضلی > وریدی

آیا مریض مصاب امراض ضمیموی مخصوصا HIV / AIDS اند؟

تداوی

در اکثرحالات قطع دوا بوده دوا های موضعی ضد خارش مانند calamine و دواهای آنتی هستامینیک سیستمیک باید تجویز گردد.

تداوی با استروئید هنوز هم تحت مناقشه بوده ولی در صورت استعمال مقدم  میتواند سیر مرض را سلیمتر سازد.د ر مورد استروئید ها دو مسئله را باید مد نظر داشت:

۱. معمولا مریضان مصاب انتانات ضمیموی بوده که برای تداوی آن از آنتی بیوتیک استفاده نموده بودند که درین صورت باید تداوی انتان با دوایی جایگزین صورت گیرد.

۲. استروئید ها در صورت که در مراحل اولیه توصیه شده و و بزودی قطع گردد میتوانند مفید باشند دوام تداوی با استروئید میتواند سبب تاخیرپروسه التیام گردیده و شخص را مستعد به انتانات ثانوی گرداند.

عکس العمل های شایع  دوایی

Morbeliform drug reactions

یکی از عکس العمل های شایع دوایی میباشد که اکثرا با اکزانتیم ویروسی مغالطه میگردد. همچنان     عکس العمل های میتواند با pityriasis rosea و guttate psoriasis مغالطه گردد.

دوا های که بیشتر سبب آن میگردد عبارت اند از:  aminopenecilin، aminoglocosoid ،  alopurinol , Benzodiazepins ،  carbamazepin,  Sulfamids, Gold salt و  Piroxicam میباشد.

مریضان که مصاب در متیت تماسی آلرژیک میباشند. در مقابل دوا های سیستمیک میتوانند عکس العمل نشان داده  اندفاعات مشابه یورتیکاریا و اندفاعات پپولر وسیع که بنام indigenous contact dermatitis یاد میگردد گردند. دوا های که با آن مرتبط اند عبارت اند از آسپرین ،کپتوپریل، لیوامیزول، NSAID, Sulfamids و انسولین میباشد.

Fixed drug reaction

تعریف: عبارت عکس العمل  دوایی موضعی میباشد که در صورت معروض شدن دوباره اندفاعات دقیقا در محل قبلی آن بوجود میآیند.

دوایی های که بیشتر مسئول اند عبارت اند از sulfamids,  Aspirin, , barbiturates,  Dapson ,  Metronidazole,  Contraceptives و Tetracycline میباشد.

از نظر کلینیکی به شکل پلک ها و یا پچ های سرخ نصورای رنگ دارای سرحد واضح وریا اندفاعات ابلوی ایجاد شده بیشتر در نواحی تناسلی مخاط لبها، کف دست و پا، بوجود میآید. معمولا اندفاعات ۵ الی ۱۰ سانتی متر قطر داشته و میتواند بزرگتر هم باشد. بشکل پپولهای اذیمایی ایجاد گردیده بعد تیره میگردد که مترافق با خارش و سوزش بوده و با ایجاد مکولهای صباغی بنفشوی رنگ بهبود میابد.

عکس المعل های شدید دوایی

Erythema multiformis

و عکس العمل های مشابه به Erythema multiformis

اریتیما ملتی فورم عکس العمل های است که بیشتر از سبب تب خال خصوصا تب خال راجعه ایجاد گردیده و لی بعضا میتواند از سبب استعمال دوا ها نیز ایجاد گردد. با بوجود آمدن اندفاعات ان که بنام target lesion و یا اندفاع هدف مانند  که بیشتر در اطراف و وجه بوجود میآید مشخص میشود.

اندفاعات جلدی که از سبب دوا و نیکو پلازما نومونیا ایجاد میگردد بیشتر  در جذع عمومیت داشته و دارای target lesion غیر وصفی میباشد که ما آنرا عکس العمل مشابه به اریتیما ملتی فورمیس یاد می‌نماییم و میتواند به عکس العمل های شدید دوایی که بعدا ذکر میگردند منجر گردند.

(Steven Johnson syndrome  (SJS

تعریف: عبارت است از اشتراک target lesion همراه با مصابیت غشای مخاطی و اعراض سیستمیک میباشد که از سبب فرط حساسیت دوایی ایجاد میگردد.

وقوعات : کمتر از  دو نفر در یک ملیون نفر در یک سال (شاید سالانه کمتر از ۶۰ واقعه آن در افغانستان دیده شود )

لوحه هم کلینیکی

نزد مریضان اعراض مقبره مانند تب ،کسالت موجود میباشد

معمولا شروع مرض بصورت آنی با ایجاد اندفاعات تارگت  target lesion  شروع میشود.

Target lesion بشکل پلکها و یا پپولهای مدور دیده شده که دارای سه ناحیه کاملا مجزا میباشند که عبارتند از:

1. مرکز هیمورژیک یا نزفی
2. هاله خاسف
3. محیط احمراری و یا urticarial

مصابیت غشای مخاطی که قرار ذیل میباشد.

غشای مخاطی جوف فم (۱۰۰ فیصد) با موجودیت شاریدگی erosion، ارچق های نزفی، شاریدگی و غشای کاذب نکروتیک سفید رنگ جوف فم

چشم (۷۰ تا ۹۰ فیصد): conjunctivitis erosive که میتواند به اسکار منجر گردد

غشای  مخاطی تناسلی  ( ۶۰ تا ۷۰ فیصد) شاریدگی بدون درد

تشخیص

باید عامل اصلی مرض و دوایی که سبب عکس العمل گردیده جستجو و دریافت گردد تا از عکس العمل راجعه آن جلوگیری گردد در صورت عامل مرض Mycoplasma pneumonia باشد مصابیت طرق تنفسی در ۲۰ فیصد حالات موجود میباشد.

 تداوی

کورتیکوسترویید سترویید: در بسیاری حالات مفید واقع میگردد اما دو مشکل در تداوی آن وجود دارد.

۱. موجودیت انتانات قبلی که شاید برای تداوی آن دوا استفاده شده باشد و سبب عکس العمل دوایی گردیده باشد که باید بصورت اساسی همزمان با شروع تداوی با استروئید تداوی گردد.

۲. بسیاری از تحقیقات نشان داده است که تداوی SJS  با استروئید  موثر نمیباشد.

به نظر میرسد که تداوی با استروئید ها در مراحل مقدم و شروع  اریتیما ملتی فورم از شدید بعدی آن میکاهد.

تداوی موضعی

کنترول جوف فم با استفاده از آنتی سپتیک های شوینده دهن mouth wash استفاده از کریم های آنتی بیوتیک و استروئید برای مصابیت چشم

کنترل ایروژن های جلدی با استفاده از تربند و استعمال آنتی بیوتیک و استروئید موضعی و ایمولینت بعد از خشک شدن اندفاعات.

Toxic epidermal necrolysis

نام مترادف lylle syndrome

تعریف : عکس العمل دوایی است که سبب آزبست رفتن کامل جلد و غشای مخاطی گردیده و تهدید کننده حیات میباشد.

وقوعات: کمتر از دو نفر در هر ملیون نفر در یک سال

پتوجنیز:  عامل اصلی آن دوا ها بوده که سبب اپوپتوزیس حجرات کراتینوسیت با عکس العمل cytotoxic T cell و fast ligand میباشد

دوا های عامل عکس العمل :

دوایی که کوتاه مدت استعمال شده اند: سلفامید ها، آمینواسید پنیسیلین،  quinine,  cephalosporin و نادرا کورتیکوسترویید سترویید ها

دوا های که بصورت طولانی مدت استعمال دیده اند : carbamazepin, phenobarbital,  phynitoin,  valprovuc acid , NSAID   )( type Oxicam ) allopurinol

نطر به شدت به سه شکل دیده میشود

SJS ( < 10% involvement )

TEN/ SJS overlap  ( 10 -30% involvement)

TEN ( > 30% involvement)

لوحه کلینیکی

لوحه  کلینیکی مریض مربوط به مریضی ضمیموی و دوایی استفاده شده میباشد.

از نظر فیزیکی مرض میتواند با ایجاد احمرار موضعی مانند اندفاعات اریتیما ملتی فورم  و یا منتشر شروع شده که بعدا سبب تفلسات desquamition و جدا شدن جلد بشکل ورقه های بزرگ  گردیده و سبب ایجاد ایروژن های وسیع میگردد. که با ایجاد تغییرات تصبغی التیام میابد همچنان از بین رفتن موها و ناخن نیز در سیر مرض دیده شده و غشای های مخاطی شدیدا  مصاب بوده و سبب ایجاد ایروژن و درد میگردد.

مشکلات صحیح سیستمیک را از سبب عدم توانایی در تنظیم حرارت، ضیاع آب و الکترولیتها و پروتیین ، تب و لوکوسیوز، و انتانات ثانوی میتواند ایجاد نماید.

میزان مرگ و میر درین مرض ۱۰ الی ۳۰ فیصد میباشد.

تداوی:

تدوای با کورتیکواستروئید در مراحل اولیه میتواند مفید باشد ولی وقتی مرض بوجود آمد عوارض آن بیشتر از نفع ان بوده سبب تاخیر التیام و خطر انتانات ثانوی میگردد. دوز  کورتیکوسترویید باید بلند و ۸۰ تا ۱۲۰ ملی گرام انتخاب شده و بزودی با توقف پیشرفت مریضی قطع گردد.

بستر نمودن مریض به وارد سوختگی و تحت درمان مشابه به مریضان سوختگی باید صورت گیرد. توجه با پاک نگهداشتن زخم ، کنترول و تطبیق  مایعات، الکترولیت ها پروتئین ها باید صورت گیرد.

انتانات قبلی ضمیموی قبلی و انتانات ثانوی در صورت ایجاد باید تداوی گردد.

استفاده از ایمیونوگلوبولین وریدی IVIg  میتواند موثر باشد.

مراقبت از چشم ها و مشاوره با متخصصین چشم جهت جلو گیری از ندبه  و نابینایی باید صورت گیرد.

 عکس العمل های غیر معمول:

۱. احمرار نهایات: acral Erythema میتواند  چند روز یا هفته بعد از استفاده از دوا های کیموتراپی ایجاد گردیده که خود شفا بوده و از سبب اطراح دوا توسط غدوات عرقیات ایمیونولوژیک ایجاد میگردد.

اندفاعات مشابه جوابی دانه

recation Acneform

مشابه به جوانی دانه بوده ولی بزودی بوجود میآید و دارای کونی دون نمیباشد دوا های مسول شامل اندروجنها،  استروئید  های موضعی و سیستمیک،  دوا های ضد حاملگی های پروجسترون و لیتیوم .

AGEP ( Acute generalised exanthematous pustulosis)

یک عکس العمل شدید دوایی است که سبب بوجود آمدن اندفاعات جنرالیز یا عمومی پستول های غیر فولیکولر در زمین احمراری میگردد.

در ۲۴ ساعت بعد از شروع دوا شروع شده بعضا تب و نتروفیل یا توام میباشد.

دوا های مسول شامل پنسیلین و  مکرولیدها میباشد.

Patch test در مقابل دوا در ۸۰ فیصد موارد مثبت میباشد.

عکس العمل های ابلوی bullous reaction :

دوا های مسول  vancomycin,  pencilamin و captopril میباشد.

Photiallergic  reaction

عکس العملهای الرژیکیست که مربوط به استفاده دوا و معروض  شدن به شعاع افتاب میباشد.

دوا های مسول شامل Griseofulvin,  sulfamids, NSAID,  Benzodiazepins ,  thiazides میباشد.

Phototoxic reaction

عکس العمل عصر آلرژیک میباشد

دوا های مسول شامل tetracycline,  psoralin, NSAID , Furosemid میباشد.

Purpura

به دو شکل thrombocytopenic purpura که از سبب کاهش صفحات دمویه ایجاد میگردد و nonthrombocytopenic میباشد

دوا های مسول thrombocytopenic purpura عبارت اند از : هپارین،  سلفامید،  مشتقات طلا… میباشد.

دوا های مسول nonthrombocytopenic شامل مانند شکل اول بوده به استثنای هپارین و همچنان دوا های مانند باربیوتراتها،  الوپوزینول و ایوداید هم بان علاوه شده است.

عکس العمل های شبه آلرژیک یا pseudoallergic :

که بنام های anaphylactoid reaction و عدم تحمل دوایی هم یاد میشوند.

تعریف:  عبارت اند از  عکس العمل های غیر حساسیتی اند که سبب استما،  یورتیکاریا،  و انا فیلاکسی  میشوند.

میکانیزم آن عبارت از degranulation مست سل ها بدون عکس های آنتی جنهای آنتی باید میباشد. که سبب آزاد شدن استامینوفن و سایر مدیاتور های التهاب میگردند.

در تداوی آن آنتی هیستامین ها و در واقعات شدید و تهدید کننده حیات   همراه  با  آنا فیلاکسی احیای تنفسی و دورانی ، آدرنالین و استروئید ها استفاده میگردد.